循环系统重点章节
心衰 心律失常★★★ 冠心病 高血压 瓣膜病★★★一般章节 感染性心内膜炎 心包疾病 心肌病 心肌炎 休克
心力衰竭
重点知识： 1.病因（前负荷；后负荷） 2.心功能分级（纽约；Kliip） 3.临床表现（左心衰；右心衰） 4.治疗：洋地黄 心脏结构两室两厅： 主—左心（左房，左室） 辅—右心（右房，右室） 两面墙：房间隔，室间隔 心脏结构 四道门： 二尖瓣，主动脉瓣 三尖瓣，肺动脉瓣 入 出 心力衰竭的基本病因可分为： （1）心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等。 （2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。 （3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、贫血）。负荷过重与心肌损害。 前与后指心脏收缩前与后所需要克服的困难 负荷过重的实质 ①后---阻力 ②前---血量 后负荷增大的疾病 血压高：肺动脉，主动脉（压力负荷） 出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄 前负荷过重包括疾病： a.机体本身血多（贫血，甲亢） b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损） 间隔缺损 泵不干净，潴留
泵不干净----潴留----前负荷 瓣膜反流要点小结 前负荷：血量 （机体本身血量+异常结构）异常结构：有漏洞 血量：甲亢；贫血 异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭 后负荷：阻力 （血压+瓣膜狭窄） 血压—压力负荷 下列哪项引起右室压力负荷过重（ ） A.三尖瓣关闭不全 B.肺动脉瓣关闭不全 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压 E.严重贫血
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下列哪项引起左室后负荷过重（ ） A.二尖瓣关闭不全 B.肺动脉瓣狭窄 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压 E.主动脉瓣狭窄
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下列哪项引起左室前负荷过重（ ） A.主动脉瓣关闭不全 B.肺动脉瓣狭窄 C.静脉回流量增高 D.高血压 E.主动脉瓣狭窄
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诱因 感染：排名第一的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此 心律失常 治疗不当心功能分级 Killip----急性心梗 纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病 Killip分级 Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺 Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 分级 1级：无啰音 2级：1/2肺野 3级：1/2肺野 4级：心源性休克 1/2肺野 killip分级，心功能Ⅲ级指（ ） A.未闻及肺部啰音和第三心音 B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（肺水肿） D.肺部可闻及散在的哮鸣音 E.血压70/40mmHg
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纽约分级 Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 分级 纽约分级：记忆关键词 一级：日常不受限。一般活动不引起 ▲二级：轻度受限。一般活动引起 ▲三级：严重受限。小于一般活动 四级：不能活动。静息下发生 关键词 一般活动 男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（ ） A.心功能Ⅰ级 B.心功能Ⅱ级 C.心功能Ⅲ级 D.心功能Ⅳ级 E.心功能0级伴老年性肺气肿
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心衰类型及临床表现 （1）根据心脏的受损部位分类 1）左心衰竭 2）右心衰竭 3）全心衰竭 （2）根据发病的速度分类 1）急性 2）慢性 心衰临床表现的核心问题 左心衰-----肺淤血or体循环淤血？ 右心衰-----肺淤血or体循环淤血？ 理解心脏泵血机制 心衰：下堵上淤 左心衰？肺淤血 右心衰？体淤血 临床表现 左心衰：核心词—肺淤血 A症状 1.呼吸困难： 劳力性：最早出现 端坐呼吸不能平卧：最具特点 夜间阵发性呼吸困难 2.咳痰、咯血 粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有 B体征：肺底湿啰音，心大，奔马律 端坐呼吸不能平卧 （卧位：回心血多，横膈上抬） →鉴别哮喘,心衰特有 急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰 右心衰：核心词—体循环淤血 1.症状： 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 2.体征： 积液，水肿—低位 右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高 颈静脉怒张—早期表现，具特征性 心力衰竭患者水肿通常首先出现在（ ） A.眼睑 B.双手 C.颜面 D.身体最低部位 E.腹部
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右心衰竭时较早出现的临床表现是（ ） A.上腹胀满 B.颈静脉充盈和怒张 看的到！ C.肝大 D.对称性下肢凹陷性水肿 E.腹腔积液
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左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为（ ） A.夜间呼吸困难 B.伴咳嗽 C.咳白色泡沫样痰 D.坐起时能够缓解呼吸困难 E.肺部干、湿性啰音
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全心衰：呼吸困难减轻 全心衰：左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻 一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是（ ） A.氨茶碱治疗有效 B.二尖瓣狭窄的程度减轻 C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭 D.合并了二尖瓣关闭不全 E.合并了主动脉瓣病变
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辅助检查： 1.BNP血浆心钠肽 ①诊断②鉴别③判断心衰严重程度 2.胸片 3.彩超 对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭（ ） A.心电图 B.胸部X线检查 C.冠状动脉造影 D.血浆心钠肽水平 E.血浆肌钙蛋白水平
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治疗 一般治疗 药物治疗：强心，利尿，扩血管 洋地黄最重要！ 洋地黄 药理作用 1.适应症及剂型 2.中毒表现 3.中毒处理, 4.禁忌症 药物治疗—洋地黄 1.药理 a.正性肌力作用→适应症：心室扩大的慢性充血性心衰 b.电生理作用：一般剂量，抑制传导→减慢心室率 大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常 特点：可快可慢自律性升高→各种快速性心律失常抑制传导→减慢心室率 强心 刹车：减心律 洋地黄最适于心衰伴快速房扑房颤 女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.mg，10天前气促，水肿症状加重，心率次／分，心律绝对不规则，首选的治疗是（ ） A.静脉注射毛花苷丙 B.静脉注射呋塞米 C.直流电同步电复律 D.静脉滴注氨利酮 E.静脉滴注硝普钠
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一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次／分，心律不规整，肝肿大肋下3.0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗（ ） A.毛花苷丙0.8mg，静脉注射 B.呋塞米20mg，静脉注射 C.高流量吸氧 D.硝普钠25mg，静脉滴注 E.地高辛0.25mg，每日1次口服
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评：心衰合并快速房颤首选洋地黄，慢速房颤时仍优选利尿剂 剂型及使用 ①口服：地高辛0.-0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0-2.0ng/ml） ②静脉：急性心衰或心衰加重时。西地兰（毛花甙丙）0.2-0.4mg静推 评：洋地黄容易中毒；缺氧缺钾易发生； 洋地黄中毒表现 ①心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞） ②胃肠道：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐 ③中枢神经：黄视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊 （易混点）心电图特征性变化： 鱼钩样改变仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒 图1-75 洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性的ST-T改变（鱼钓样） 风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭病人，服用地高辛治疗1周，前3日每天服用0.5mg，后4日每天服用0.25mg，现症状体征均明显改善，心率80次／分，心电图示ST段呈鱼钩样改变，目前正确的治疗措施就是（ ） A.停用地高辛 B.减少地高辛用量 C.增加地高辛剂量 D.继续给予地高辛原剂量 E.改用每日静脉注射毛花苷丙0.2mg
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中毒的处理： 停药； 1.快速时：用补钾、苯妥英钠、利多卡因 2.缓慢时：阿托品 补钾：稳定心肌膜—劝一劝—稳定情绪 利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动—拉一拉—避免冲突 阿托品：提高心率 治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是（ ） A.维拉帕米和钾盐 B.胺碘酮和钾盐 C.苯妥英钠和钾盐 D.慢心律和钾盐 E.奎尼丁和钾盐
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洋地黄中毒处理：一本万利 洋地黄禁忌 1.洋地黄中毒时禁用； 2.预激综合征； 3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综征； 4.肥厚型心肌病； 5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内
适应证
慢性充血性心力衰竭伴有窦性心动过速、室上性心动过速、心室率快的房颤
禁忌证
预激综合征伴房颤；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；急性心梗24h内；单纯性舒张性心力衰竭（肥厚型心肌病）单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律
中毒症状
①胃肠道症状：食欲不振（最早的症状）恶心、呕吐②神经系统症状：视力模糊、黄视，头痛、无力、抑郁等③心脏毒性：A,室性期前收缩多见，快速房性心律失常，B,房室传导阻滞（慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率突然变规则时，应警惕洋地黄中毒）C,洋地黄可引起心电图ＳＴ－Ｔ改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。
毒性反应的治疗
停用洋地黄；补钾补镁；出现快速性心律失常者应用利多卡因或苯妥英钠；
治疗：利尿剂 ①袢利尿剂：呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。（低钾） ②噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿噻），用法为25mg/次，1～3次/d；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低） ③保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。 治疗—扩血管 ①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg/min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5μg/（kg/min）。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。急性左心衰适用 ②硝酸酯类：主要扩张静脉。 ③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。逆转心肌肥厚并能降低病死率。 治疗–β-阻断剂 1.NYHAⅡ～Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。 2.NYHAⅣ级患者，心衰急性加重禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。 3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种 4.机制：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β－肾上腺素能受体。 急性左心衰临床表现 1.突发极度的气急和焦虑 2.咯粉红色泡沫痰 3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降） 4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音 5.可闻及S3，奔马律 急性左心衰治疗 1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2.高流量氧气吸入 3.吗啡 4.呋塞米（速尿）静脉使用 5.硝普钠静脉使用
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