在中国医师协会呼吸医师分会年会（CACAP）上，南京大医院呼吸与危重症医学科施毅教授为我们讲解究竟应该如何正确地经验性治疗HAP和VAP。
经验性治疗的概念
确立HAP/VAP临床诊断、安排病原学检查后，根据当地病原菌流行及耐药状况尽早开始抗菌药物治疗。（通常未明确感染的病原菌）
经验性治疗的基本要求正确评估疾病的严重程度（重症or非重症？）
正确评估病原菌耐药性（耐药危险因素）
虽然不同指南之间耐药性危险因素的制定都不完全一致，但实际上无论哪个指南都强调要根据当地耐药数据来指导治疗。医院定期发布「抗菌药物谱」，特别是危重患者，以指导治疗。
HAP/VAP的诊疗思路第一步：诊断及评估
确定HAP/VAP的临床诊断
与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别（是否为感染性？）
评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素
第二步：经验性治疗
尽快标本送检
立即开始经验性抗感染治疗
第三步：治疗再评估
48-72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应再评估，按不同情况分别处理
第四步：病情监测
动态监测，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其它后续处理
如何选择经验治疗的药物？美国IDSA/ATS指南：
VAP需经验性覆盖MRSA和同时经验性覆盖铜绿假单胞菌/革兰阴性菌（美国MRSA比例比较高，需保证95%患者经验性治疗方案能够覆盖可能病原菌）；
HAP初始经验性抗菌治疗均应覆盖金葡菌（平衡初始抗菌治疗和过度用药的风险），但出现以下情况之一者应该覆盖MRSA，出现A或B时应该同时覆盖假单胞菌：
A.入院前3个月内静脉应用过抗菌药物
B.患者死亡风险高（机械通气，感染性休克）
C.病区MRSA占金葡菌比例20%病区
D.MRSA流行情况不明
欧洲指南：比较符合中国指南，从耐药风险和病情严重程度评估
日本指南：阶梯方案
非危重症、非高耐药患者：升阶梯治疗（由普通到广谱）
危重症或高耐药患者：降阶梯单药治疗（重锤猛击，先上广谱）
危重症和高耐药患者：降阶梯联合治疗（重锤猛击，上广谱+联合用药）
中国指南：
国内指南亦是以严重程度+感染风险分层，简单易行。但临床实际上经验性选择抗菌药物的时候，应当综合考虑以下因素：
患者病情严重程度
所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况
患者的基础疾病及器官功能状态
患者既往用药和过敏史
药物的PK/PD特性
常见的经验性药物见下表：
经验性治疗疗程需要多久？美国：不论HAP/VAP，推荐7天疗程，根据临床、影像学、实验室参数的改善率调整。建议使用PCT水平和临床标准指导停用抗菌药物。
欧洲：建议7-8天，适用于适用于：没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎，及治疗反应良好的VAP患者。
中国：通常7-8天，需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素。适用于下述患者：免疫功能正常、无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好。如果初始治疗反应缓慢，或存在病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎的情况，应酌情延长疗程。
说明书和PK/PD不一致怎么用？建议应用抗菌药物的PK/PD资料而不是生产厂家的处方信息，但考虑到国情，应该在与患者充分沟通的基础上应用。具体可以参考《抗菌药物说明书用法专家共识》和《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》。
总结正确的经验性治疗应该在患者是否建立人工气道和机械通气的基础上，根据病情的严重程度、可能的耐药危险因素和当地耐药性资料选择恰当的初始抗菌药物治疗。
本文由狼图四野根据施毅教授会上发言整理，感谢施毅教授的授权并审阅修改。
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