根据云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会《关于统全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》(云医保〔)77号)、《玉溪市医疗保障局办公室转发云南省医疗保障局办公室关于进一步优化医保经办服务有关事项的通知》(玉医保办发()11号)、玉溪市医疗保险中心《关于玉溪市基本医疗保险门诊特殊病慢性病经办服务有关事项的通知》(玉医保中心发()13号)医院实际情况，针对我院门诊特殊病、慢性病病种管理经办服务工作，制定以下管理制度。
●特殊病、慢性病病种范围●
特殊病共15种病种
1、恶性肿瘤，2、慢性肾功能衰竭，3、器官移植术后抗排异治疗，4、系统性红斑狼疮，5、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)，6、地中海贫血，7、血友病，8、帕金森氏病，9、重症肌无力(包括肌营养不良症)，10、运动神经元病，11、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)，12、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症，13、小儿脑瘫，14、儿童免疫缺陷病，14、耐药肺结核。
门诊慢性病共25种病种
1、冠心病；2、慢性心力衰竭；3、慢性风湿性心脏病；4、肺源性心脏病；5、慢性阻塞性肺气肿；6、活动性结核病；7、支气管扩张；8、支气管哮喘；9、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)；10、原发或继发性高血压II--III级；11、肝硬化；12、慢性活动性肝炎；13、老年性前列腺增生IIo--IIIo；14、慢性肾小球肾炎；15、肾病综合症；16、糖尿病；17、强直性脊柱炎；18、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)；19、甲状腺机能亢进(减退)；20、阿尔茨海默病；21、癫痫；22、系统性硬化症；23、干燥综合症；24、原发性青光眼；25、精神病。
注：以上病种凡带下划线的，限三级医疗机构办理。
●特殊病、慢性病病种服务对象●
（一）到我院门诊就诊或住院的玉溪市城镇职工、城乡居民医保参保患者，确诊患有云南省门诊特殊病（15种）、慢性病（25种）病种范围内的疾病，符合相应专科诊断标准且未办理过门诊特殊病、慢性病病种登记备案的。
（二）其他人员：仅办理到外地就医的玉溪市红塔区城镇职工、城乡居民参保患者，符合慢性病特殊病参保政策的，相关资料医院医保科审核咨询窗口。
●特殊病、慢性病病种准入评判标准●
（一）评判标准：
门诊特殊病、慢性病准入标准，诊疗项目暂按玉溪市医保中心制定的原规定执行。
（二）评判标准变更：
随着诊断技术改进，如诊断标准需要改变，由病种专业学科主任提出修改申请，医院医保价格科，经医保价格管理委员会讨论通过，报玉溪市、区医保中心审核备案后，医保价格科负责通知相应病种变更评判标准。
●特殊病、慢性病病种办理流程●
●特殊病、慢性病生效时限●
（一）特殊病：医院医保价格科窗口提交备案登记资料的2个工作日后开始享受待遇；
（二）建档立卡人员慢性病：医院医保价格科窗口备案登记后2个工作日内开始享受待遇；
（三）慢性病：门诊、住院慢性病患医院医保价格科进行登记备案，次月开始享受待遇。
●成立“特殊病，慢性病”评审复议专家组●
一、专家组成员：医院成立各特殊病，慢性病专业评审专家组，组长由各专业科室主任兼任，成员由各专业科室主治医师及以上人员组成。
二、复议评审专家组工作职责
（一）“特、慢病”专家组工作职责
1、负责对各专业特殊病，慢性病备案过程中存在患者异议的备案资料进行复议，评判；
2、负责对医保中心集合督查中存在有争议的备案结果进行复议，评判。
（二）专业组组长（科室主任）工作职责
1、临床科主任为本专业审核评判认定特殊病，慢性病的终审责任人。
2、负责患者备案登记材料的最终审核及结果认定。
（三）专科医师工作职责
1、坚持临床科室经办医生首诊负责制：负责本专科相应的特，慢病种病种备案登记资料的收集，审核，严格按评判标准审核做出诊断。
2、严格按照特殊病，慢性病待遇标准开具相应处方，并对每次开具的门诊特殊病，慢性病处方负责。
●“门诊特、慢病”管理工作办公室设置在医保价格科●
办公室（医保价格科)工作职责
1、负责在窗口接收，审核参保患者提交的特、慢病资料，资料完整且各科专业主任最终审核及结果认定后,医保价格科进行登记并系统录入备案；
2、负责做好门诊特、慢病报销政策的解释、宣传、协调工作；
3、做好“特、慢病”门诊待遇办理档案管理工作，做到“一人一档案”，保存至少10年；
4、负责接待医保中心稽查审核，做好有异议患者的复议评判组织工作。
●监督管理工作●
医保价格科负责配合医保中心做好日常特殊病，慢性病办理的监督管理，医保价格科，医保中心都将不定期对慢性病，特殊病评审资料进行抽查。经医保中心稽核科对特殊病，慢性病的评审资料核查，对弄虚作假，恶意套骗评审病种的行为，一经查实，严格按医保协议相关管理规定进行处罚，行为恶劣，医院较坏影的，按照医保执行医保医师执业资格管理规定进行处罚。
本制度(试行)从年7月1日起执行，执行中如遇特殊情况，由医保价格科负责解释。
—END—图文/医保科
编审/宣传科
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