危险因素
”“3.1 吸水烟同样是慢阻肺的危险因素
吸烟是慢阻肺最常见的危险因素。与非吸烟者相比，吸烟者呼吸系统症状更多、肺功能异常更显著、FEV1年下降率更快、慢阻肺死亡率更高。中国水烟不含木炭且烟雾经水过滤，被认为对人体危害很小，在我国部分地区备受欢迎。GOLD更新版引用发表于年Chest的研究，该多中心、横断面研究纳入云南省富源地区10个城镇的名研究对象，结果显示：与非吸烟者相比，主动吸水烟者（OR＝10.61，95%CI：6.89～16.34）、被动吸水烟者（OR＝5.50，95%CI：3.61～8.38）、主动吸香烟者（OR＝3.18，95%CI：2.06～4.91）、被动吸香烟者（OR＝2.52，95%CI：1.62～3.91）慢阻肺发生风险均增加[11]。通过测定烟雾过滤水中的有害物质发现，10支水烟产生的PM2.5为10支香烟的2倍（.2mg︰.3mg），对肺脏损害更严重。该研究证实，水烟对人体危害小的观念是错误的。因此，在我国戒水烟与戒香烟同等重要。“ 3.2 室内生物燃料燃烧可导致慢阻肺患者肺功能下降 木材、动物粪便、农作物残留物、煤炭等生物燃料，加之设备简陋的炉灶，会产生严重的室内空气污染。GOLD指出：在通风不良的住所中，生物燃料燃烧产生的室内空气污染是慢阻肺的重要危险因素。GOLD更新版新增1篇年发表于AmJRespirCritCareMed的研究，这是一项来自墨西哥的观察性研究，最终纳入慢阻肺患者例，其中吸烟组例，生物燃料组例，至少随访3年，比较两组患者FEV1的年下降情况。结果显示，吸烟和生物燃料暴露均使慢阻肺患者FEV1下降，生物燃料组患者FEV1年下降少于吸烟组患者[（23±17）ml︰（42±26）ml，P＜0.01]，较基线分别下降（2.3±2.1）%、（1.2±1.2）%。肺部CT结果显示，与吸烟组患者相比，生物燃料组患者气道陷闭多，肺气肿少[12]。生物燃料暴露可能是慢阻肺的一种新表型。室内生物燃料暴露超过6周被认为是慢阻肺的危险因素，全世界近30亿人口主要通过生物燃料和煤炭的燃烧烹饪、取暖及满足其他的家庭所需，慢阻肺危险人群数量庞大。在强调戒烟的同时，减少生物燃料燃烧造成的室内空气污染同等重要。“ 3.3 抑郁情绪是未完成肺康复计划的危险因素 肺康复是慢阻肺非药物治疗的一个重要方面，可以提高患者的运动耐力、减少呼吸困难、提高生活质量、降低住院率、缩短住院天数、减轻焦虑和抑郁等。肺康复推荐疗程最少为6周，治疗时间越长疗效越明显。抑郁症状和重度抑郁症在慢阻肺患者中常见，与其死亡率、住院率增加及肺功能下降、生活质量降低有关。GOLD更新版引用发表于年RespirMed的研究，纳入例慢阻肺患者，其中女性占49.5%，68%的慢阻肺患者完成了肺康复计划。多元回归模型显示：抑郁情绪是慢阻肺患者不能完成肺康复的独立预测因素（P＝0.）；根据性别分层，抑郁情绪是女性（P＝0.）而非男性（P＝0.45）患者能否完成肺康复的独立预测因素[13]。肺康复计划的中断可能是受抑郁情绪影响所致，临床医师应对此类患者进行筛查并给予适当的抗抑郁治疗。“4 慢阻肺的治疗”“ 4.1 急性加重风险低的慢阻肺患者可以撤除激素治疗 支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石药物。依照GOLD指南，在FEV1＜60%预计值的慢阻肺患者中，吸入性糖皮质激素（ICS）能改善患者症状，提高生活质量，降低急性加重频率（A类证据），激素联合支气管扩张剂[尤其是吸入长效β2受体激动剂（LABA）]被推荐用于FEV1＜50%预计值或每年急性加重发作次数大于2次的慢阻肺患者。GOLD版指出部分患者突然停用ICS，仅余1种长效支气管扩张剂保护时可能导致慢阻肺急性加重的发生。GOLD版指出重度以上慢阻肺患者在有2种长效支气管扩张剂保护时，3～4个月内逐步停用激素不会增加重度慢阻肺急性加重风险，但肺功能会出现一定程度的下降。GOLD更新版在第3章治疗策略中新增1篇发表于年RespirRes的文献[14]。OPTIMO研究是一项多中心、前瞻性、真实世界的非随机研究，共纳入例肺功能轻中度且每年急性加重发作次数少于2次的慢阻肺患者，ICS联合LABA维持治疗1年，研究初始时例患者撤除了ICS，结果显示，ICS组和非ICS组患者肺功能、症状恶化及急性加重频率在研究初始和观察6个月后比较均无显著差异，即在急性加重低风险的慢阻肺患者中，撤除ICS而保留长效支气管扩张剂维持治疗可能是安全的。由于该研究存在一些问题（如非随机研究、观察时间仅为6个月、轻度急性加重未记录、基线特征不均衡等），因此，该研究结果在GOLD更新版中并未标注相应证据级别，但可以作为研究探索的方向。“ 4.2 新型ICS/LABA每日1次给药疗效和安全性不受影响ICS/LABA是C组和D组慢阻肺患者的推荐用药，通常均为每日2次给药。糠酸氟替卡松/维兰特罗（FF/VI）是一种新型ICS/LABA，在美国、加拿大、欧洲被批准用于慢阻肺的治疗，每次/25μg，每日1次。GOLD更新版在第3章治疗选择中新增1篇发表于年RespirMed的研究，该研究包含3项随机、双盲、不同国家数和中心数的大样本子研究，均比较FF/VI（每次/25μg，每日1次）和丙酸氟替卡松/沙美特罗（FP/SAL）（每次/50μg，每日2次）给药12周的疗效和安全性。结果显示，研究1中0～24小时FEV1的加权平均数（wmFEV1）从基线开始的增加，FF/VI组明显多于FP/SAL组（80ml，P＜0.），研究2、3中两组比较差异无显著性（29ml，P＝0.；25ml，P＝0.）。虽然3项研究的汇总分析显示两组患者肺功能改善方面差异有显著性（41ml，P＜0.），但这更像是增加样本量的点估计值结果，而无临床相关性差异。头痛和鼻咽炎是ICS/LABA最常见的不良反应，两组比较差异均无显著性。FF/VI/25μg1次/天在改善肺功能方面不劣于甚至优于FP/SAL/50μg2次/天，在安全性方面二者相似[15]。对于依从性较差的慢阻肺患者或可推荐给予FF/VI治疗。“ 4.3 罗氟司特仅对有重度急性加重高危风险的慢阻肺患者有益 罗氟司特是一种磷酸二酯酶4抑制剂，通过抑制细胞内环腺苷酸降解而发挥抗炎作用。目前已通过美国食品和药物管理局及欧洲药品管理局认证，用于重度或有急性加重病史的慢阻肺患者，减少其急性加重发作次数。GOLD推荐：罗氟司特可以减少接受激素治疗的慢性支气管炎、重度以上慢阻肺患者中重度急性加重，降幅为15%～20%（A类证据）；罗氟司特联合长效支气管扩张剂可以减缓慢阻肺患者肺功能下降（A类证据）。GOLD更新版新增1篇年发表于Thorax的研究，该研究结果显示：大多数有急性加重病史的慢阻肺患者，采用罗氟司特治疗并无净收益[16]。如果患者1年内1次以上的严重慢阻肺急性加重（住院或死亡）的可能性超过22%，则采用罗氟司特治疗利大于弊。罗氟司特仅对有重度急性加重风险的高危慢阻肺患者有获益，指南制定者应根据患者急性加重风险给出不同的推荐意见。“ 4.4 短程糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重是足够的 GOLD指出，慢阻肺急性加重全身激素治疗可以缩短恢复时间和住院时间，改善肺功能和动脉氧合，降低早期复发及治疗失败的风险。GOLD更新版新增1项荟萃分析显示，全身糖皮质激素治疗可预防后继的急性加重，并可降低30天内因慢阻肺再次急性加重的重复住院率[17]。 但长期全身激素治疗不良反应较多，其中最主要的是类固醇肌病，导致肌无力、肾上腺皮质功能减退甚至使极重度慢阻肺患者出现呼吸衰竭。选择激素治疗的最佳疗程至关重要。GOLD版引用的REDUCE研究结果表明，泼尼松40mg/d治疗慢阻肺急性加重，短疗程组（5天）和常规疗程组（14天）患者的急性加重发作频率、死亡率、FEV1改善情况比较均无差异，但激素治疗慢阻肺急性加重的最佳疗程缺乏充足的数据支持。GOLD更新版新增1篇荟萃分析，最终纳入8项RCT研究，例重度、极重度慢阻肺急性加重患者，接受短程（7天）激素治疗（泼尼松龙30mg/d）与长程（10～14天）激素治疗相比，其治疗失败的风险、疾病复发、距下次慢阻肺急性加重的发作时间、药物不良反应、住院时间及肺功能改善等方面比较差异均无显著性[18]。说明对于慢阻肺急性加重患者短程激素治疗是足够的。目前临床上应用较多的是吸入性激素，其直接作用于肺脏，全身不良反应较少。GOLD更新版仍对雾化ICS在慢阻肺急性加重治疗中的地位予以充分肯定，指出单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。“4.6 非手术的支气管镜肺减容技术应用于临床有待进一步研究 对于严重气流受限（FEV1为15%～45%预计值）、不均匀肺气肿、肺过度膨胀（肺总量＞%预计值，且残气量＞%预计值）的慢阻肺患者，支气管镜肺减容术在一定程度上可改善其肺功能、活动耐力及症状，但以更加频繁的急性加重、肺炎、术后咯血为代价。GOLD更新版提出，几项支气管镜肺减容技术（如活瓣、胶、弹簧圈）正在研究中，然而，目前可获得的证据尚不足以判断其获益-风险比和费用-效益比，以及其在肺气肿为主的患者中的治疗地位。在获得更多的数据资料前，这些技术不应被用于临床试验之外。“5 慢阻肺的预防”“ 5.1 辛伐他汀预防慢阻肺急性加重的适宜人群 他汀类药物独立于降脂作用之外的多效性，尤其是其抗炎效应近年来日益受到重视。回顾性研究表明，他汀类药物能降低慢阻肺急性加重发作频率、严重程度和病死率，并减少住院次数。GOLD版引用了年Criner等[17]发表于NEnglJMed的研究，该研究提出辛伐他汀不能预防中重度慢阻肺患者急性加重的发生。GOLD更新版引用发表于年Thorax的研究，这是一项基于哥本哈根普通人群的大规模（纳入例）、巣式病例对照研究，随访3年，结果显示，他汀类药物可以减少慢阻肺急性加重发作次数（OR＝0.68，95%CI：0.51～0.91，P＝0.01）；进一步亚组分析显示，无心血管并发症的严重慢阻肺患者使用他汀类药物与慢阻肺急性加重无相关性（OR＝1.1，95%CI：0.5～2.1，P＝0.83）[19]。他汀类药物可以降低有心血管并发症的慢阻肺患者急性加重的发生风险。“6 小结” GOLD更新版延续了版的基本框架和主要内容，在慢阻肺诊断和评估、治疗方案选择、稳定期治疗、急性加重管理等方面均无较大变化。参考文献[1] 陈建，王广发．慢性阻塞性肺疾病全球倡议修订版解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，4（1）：42-44．[2] 黄俊，王广发．慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病指南（年更新版）解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，5（3）：58-60．[3] 金哲，王广发．慢性阻塞性肺疾病全球倡议（更新版）解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，6（2）：94-97．[4] 陈亚红（摘译），王辰（点评）．年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，7（2）：34-39．[5] Globalstrategyforthediagnosis,managementandpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(updated)[EB/OL].(-01)[-04-05].
