上一期推出右肺上叶肺段解剖，本科室及各位同行提出很多宝贵意见，本人接受意见建议，并应读者要求，今天和各位同仁学习一下左肺上叶肺段解剖，
以下视频均来自本人三维重建并自己拿手机录制视频，视频录制专业性差，敬请谅解，本医院陈亮朱全教授所著《全胸腔镜解剖性肺段切除术》中关于肺段解剖知识；难免有误，仅供大家学习参考，欢迎大家批评指正。
首先，每一个人都是一个独立个体，解剖都是独特的，本人下面介绍的解剖，只是绝大多数中其中一个，仅供大家参考，每个肺叶之所以要被分段，是因为肺段实际上是一个独立的解剖单位，每个肺段都有自己的支气管以及动脉、静脉。正如气管分叉分成左右肺，而叶支气管分叉又将肺分为几个肺叶。支气管的分支结构将每个肺叶分为几个段，而每个段又分不同的亚段。
左肺上叶各段解剖
左肺上叶分为两个区，固有段和舌段。其中固有段又分为尖后段和前段，而舌段分为上舌段与下舌段。因此，左肺上叶支气管命名也同样如此。左肺上叶支气管由此有了四大主要分支：尖后段支气管B1+2、前段支气管B3、上舌段B4、下舌段支气管B5。尖后段支气管与前段支气管各有三个亚支，而上舌段与下舌段支气管各有两个亚支。
左上肺固有段
1.B1+2尖后段支气管
B1+2a:尖亚段支气管
B1+2b:后亚段支气管
B1+2c:水平亚段支气管
2.V3前段支气管
B3a：外亚段支气管
B3b：内亚段支气管
B3c：上亚段支气管
左上肺舌段
1.B4上舌段支气管
B4a：外亚段支气管
B4b：前亚段支气管
2.B5下舌段支气管
B5a：上亚段支气管
B5b：下亚段支气管
左肺上叶肺段相关解剖之动脉
左肺动脉干自心包发出后，向上向后然后再向前走形，呈“C”字型半环绕左肺门。沿途，左肺动脉干发出左肺上叶各分支分布于各个肺段以及亚段。
A1+2尖后段动脉
A1+2a尖亚段动脉
A1+2b后亚段动脉
A1+2c水平亚段动脉
A3前段动脉
A3a外亚段动脉
A3b内亚段动脉
A3c上亚段动脉
A4上舌段动脉
A4a外亚段动脉
A4b内亚段动脉
A5下舌段动脉
A5a上亚段动脉
A45下亚段动脉
尖后段动脉A1+2其可能的分支情况如下：
A1+2a+b和A1+2c31%
A1+2a、A1+2b和A1+2c28%
A1+2a、A1+2b+c26%
A1+2a+b+c15%
纵隔型：A3从肺动脉上干位置发出，大多分成A3a和A3b+c90%
纵隔和叶间型：A3b+c从肺动脉上干位置发出。A3a分支位于A1+2c的远心侧且位于A4a的近心侧。所以说，叶间动脉向上发出的分支不一定就是舌段动脉，而有可能是A3a。所以，如若要行左上叶S3切除术，则术前通过三维CT确认A3是否有A3a自叶间动脉发出，如若没有，可以省去打开斜裂这一操作步骤。要注意A3需要与舌段动脉A4A5的纵隔支（Med.A4a5)）相鉴别。最简便的方法是通过术前的三维CT重建了解是否有A4A5的纵隔支,如若没有，那么左肺动脉上干处靠前靠下走形的动脉分支即可能是A3，可以切断。如若有，应注意仔细鉴别。A3a自叶间动脉发出，他位于A1+2c的远心侧且位于A4a的近心侧。
A4和A5他们有两个位置可以发出，一是左肺动脉上干位置，称为纵隔型，二是斜裂叶间动脉位置，称为叶间型。
叶间双干型：A4和A5分成两支从斜裂叶间动脉处发出26%
叶间单干型：A4、A5合成一干A4+5从叶间动脉发出44%
完全纵隔型：A4+5自上干处发出，叶间动脉斜裂处舌段动脉缺如18%。纵隔型A4+5走行于V1+3与B3之间。
纵隔叶间型：A4与A5其中有一条发自上干位置，另一条发自叶间动脉处。12%
左肺上叶肺段相关解剖之静脉
静脉是最难，最复杂，最容易变异的，我们就拿最普通的给大家学习一下。上期讲过，肺段静脉的分支可分为两大类。一类走行于肺段之间，称之为段间静脉（intersegmentalvein），是肺段静脉的主要分支。段间静脉其沿途的分支会走行于肺段内及亚段之间，称之为段内静脉。（intrasegmentalvein）。手术时一定要区分段间静脉或段内静脉，才能达到精准肺段切除目的。
V1+2尖后段静脉
V1+2a：走行于S1+2a和S3c之间。
V1+2b：走行于S1+2a和S1+2b之间。
V1+2c：走行于S1+2b和S1+2c之间。
V1+2d：走行于S1+2cheS3a之间。
V3前段静脉
V3a：走行于S3a和S3b之间。
V3b：走行于S3b和S4b之间。
V3c：走行于S3b和S3c之间。
V4上舌段静脉
V4a：走形于S4a与S4b之间。
V4b：走形于S4b与S5a之间。
V5下舌段静脉
V5a：走行于S5a和S5b之间。
V5b：走行于S5b下方。
左上肺静脉的四大分支，舌段静脉V4V5他们是最下的属支，比较恒定。其中V4和V5共干约战60%，V4、V5分别注入左肺静脉者约占40%。然而据报道，V5有极小的几率注入左下肺静脉。V5有可能注入下肺基底段静脉后再回流如心脏。
对于V1+2尖后段静脉与V3前段静脉，他们绝大多数情况下在进入肺组织前，即可分支走形（98%），他们形成一共干后再进入肺组织内的几率约为2%。
最上的属支是V1+2a+b+c,最下的属支是V4+5,中间的属支是V3+V1+2d
1.尖后段静脉V1+2分为V1+2a、V1+2b、V1+2c、V1+2d，他们将由V1+2从左上肺静脉发出后，按照各自的走形路线，逐步分布到三个亚段。
2.V1+2形成一干后，先分出V1+2a+b和V1+2a。如下图，V1+2a是S1+2a与S3c之间的段间静脉。（从上图也可以推断出。）它走行于肺浅表，朝向肺尖。
3.而V1+2b+c则进入肺组织内。他将向后绕行肺门后方在肺组织内分为V1+2b与V1+2c。其走形方向符合后亚段S1+2b与水平亚段S1+2c的分布。
4.其中V1+2c是段间静脉，他位于S1+2b与S1+2c之间。
5.V1+2d是特殊的一支静脉，
V3有三个属支，分别是V3a、V3b与V3c。他们以不同的位置回流到左下肺静脉。
通常自左上肺静脉根部先发出V3c和V3a+b+V1+2d两大属支。
3.其中V3c起始位置不定，可以在V1+2a-c，也可以在分叉处，或许也可能在V3a+b+V1+2d上。它比较细小，按照走向不难区别。你可以通过S3c所在的位置来理解V3c的走向问题。
4.V3b作为V3a+b+V1+2d上的延续，走在S3和S4之间肺表面的容易辨认，所以他可以作为一支标识性静脉。你可以通过S3b的位置来理解记忆V3b的走向问题。
5.而V3a和V1+2d通常形成共干，然后从V3b后侧分支。V3b作为段间静脉，其头侧为S3，而尾侧为S4。而V3a则是向头侧走形进入S3，术中根据它的走形方向进行辨认。
6.注意V1+2d有时候并不与V3a共干，而是单独汇入。
7.V1+2d
V1+2是一条有点奇怪的静脉，他走行于S1+2c和S3a之间，所以他实际上是收集回流以S1+2c为主的静脉血流。但是，他最终却回流到人家V3那里去了。他通常与V3a共干，然后再与V3b一起，形成V3a+b+V1+2d，最终回流到左上肺静脉。当然，有时候他并不与V3a共干，而是自己单独汇入。
从下图理解，他走行于S1+2c和S3a之间，可以理解他为什么要回流到人家V3的地盘里去，离着近呗。
实际上，在左肺上叶的肺段切除中，V1+2d一般不需要显露切除。
最后是舌段静脉
舌段静脉V4V5他们是最下的属支，比较恒定。其中V4和V5共干约战60%，V4、V5分别注入左肺静脉者约占40%。
V5有极小的几率注入左下肺静脉。V5有可能注入下肺基底段静脉后再回流如心脏。一定注意不要误伤。
V4上舌段静脉、V5为下舌段静脉，所以位置靠上的是V4、靠下的为V5。依据经验，V5通常比较标浅，位于肺表面。
专业知识均来自以下参考书目
本文作者简介：
张继琛
副主任医师
胸心外科硕士
胸心外科教学秘书
?中华医学会浙江省台州市医学会心胸外科学分会学组委员
?浙江省住院医师规范化培训高级师资
?年毕业于苏州大学
?医院心胸外科进修学习
?“朱成楚”名医工作室成员
擅长于肺部疾病、食管疾病、纵膈疾病等胸腔镜微创手术治疗。对肺磨玻璃结节诊治有独到之处。精通各类胸腔镜手术，尤其擅长mini单孔、mini-port单操作孔胸腔镜肺癌根治手术、肺大泡、手汗症等手术，剑突下纵隔肿瘤手术，获得国家级专利发明3项，发表核心专业论文10余篇，SCI论文3篇。现主持市科技局课题一项，参与省、市级课题各一项！
专家门诊：周四上午（1号楼1楼号间）
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