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9月19日
第6章中西医结合内科学
第一单元 呼吸系统疾病（上）
一、慢性阻塞性肺疾病
1.西医病因及发病机制
(1)西医病因：目前认为其发生与年龄、性别、吸烟、大气污染、呼吸道感染及遗传等因素有关。
(2)发病机制：研究表明肺气肿的发生与遗传因素有关。现提出弹性蛋白酶及其抑制因子失平衡的学说，认为人体内存在着弹性酶和弹性酶抑制因子(主要为α1-AT)。蛋白酶增多或其抑制因子减少，发生失衡状态，弹性酶能够分解弹力纤维造成肺气肿病变。
2.临床表现与分级
(1)症状：气短、劳累后加重，气促、胸闷，咳嗽、咳痰，呼吸困难，并出现发钳。严重者可出现呼吸衰竭。
(2)体征：胸部过度膨胀，胸廓前后径增大，肩部抬高，脊柱后突呈桶状胸。呼吸动度减弱，触诊语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界或肝浊音界下降。听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时，肺部可有湿啰音。心率增快，肺动脉瓣第二音亢进。
(3)病程分期()
①稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。
②急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
3.并发症 主要并发症有自发性气胸、急性肺部感染和慢性肺源性心脏病等。
4.实验室检查及其他检查
(1)血液检查：可见继发性红细胞增多，或血细胞比容增高，继发感染时白细胞及中性粒细胞可升高。
(2)心电图检查：一般正常，有时可呈低电压。
(3)X线检查：多表现为肺纹理稀少，肺野透亮度增加，横膈低平，最大弧度1.5cm，胸腔前后径增加，肋骨平举，胸骨后间隙增宽(3～4cm)，外周血管细小，稀少。CT检查有助于小叶中心型肺气肿，尤其是局限性肺气肿的诊断。
(4)肺功能检查：残气量增多，最大通气量降低，第1秒时间肺活量降低;峰值流速降低，气体分布不均匀，静态顺应性增加而动态顺应性减低。
5.诊断 肺气肿的诊断原则上根据病史、体征、X线检查和肺功能测定综合判断而定。
6.西医治疗
(1)药物治疗：包括抗菌治疗、祛痰治疗、平喘治疗和激素治疗。
(2)长期家庭氧疗：其指征为：①PaOmmHg或SaO%，有或没有高碳酸血症。②PaO～60mmHg或SaO%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。()
(3)营养支持：应增加营养素的摄入，改善营养状况。
(4)康复锻炼：散步、打太极拳、做体操、缩唇呼吸、用鼻吸气、用口呼气、做吹口哨样、做腹式呼吸。
7.中医辨证论治
(1)外寒内饮证
①症见：咳逆喘息不得卧，痰多稀薄，恶寒发热，背冷无汗，渴不多饮，或渴喜热饮，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧。
②治法：温肺散寒，解表化饮。()
③方药：小青龙汤加减。
(2)痰热郁肺证
①症见：咳逆喘息气粗，烦躁胸满，痰黄或白，黏稠难咳，或身热微恶寒，有汗不多，溲黄，便干，口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
②治法：清肺化痰，降逆平喘。
③方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
(3)痰热壅肺证
①症见：咳喘痰多，色白熟腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。
②治法：健脾化痰，降气平喘。
③方药：三子养亲汤合二陈汤加减。
(4)肺脾气虚证
①症见：咳喘日久，气短，痰多稀白，胸闷腹胀，倦怠懒言，面色白，食少便溏，舌苔淡白，脉细弱。
②治法：补肺健脾，益气平喘。
③方药：补肺汤合四君子汤加减。
(5)肺肾两虚证
①症见：呼吸浅短难续，动则喘促更甚，声低气怯，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌质淡或紫暗，脉沉细无力或有结代。
②治法：补肺纳肾，降气平喘。
③方药：平喘固本汤合补肺汤加减。
二、支气管哮喘
1.西医病因 哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人(有血缘关系、近三代人)当中，都可以追溯到有哮喘(反复咳嗽、喘息)或其他过敏性疾病(过敏性鼻炎、特应性皮炎)病史。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和特应性皮炎，或者对常见的经空气传播的变应原(螨虫、花粉、宠物、真菌等)、某些食物(坚果、牛奶、花生、海鲜类等)、药物过敏等。
2.发病机制 目前还不完全清楚，包括变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性、气道神经调节失常、遗传机制、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等。()
3.中医病因病机
(1)中医病因：哮喘是一种反复发作性的痰鸣气喘疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。外因：感受外邪，接触异物、气味以及嗜食咸酸等。内因：肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之夙根。
(2)中医病机：“伏痰”(宿痰)内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。
4.临床表现 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀体征，胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气相延长;严重哮喘患者出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。
5.实验室检查及其他检查
(1)血液检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高。如合并呼吸道感染时，可有白细胞总数及中性粒细胞增高。
(2)呼吸功能检查：通气功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率的测定。
(3)痰液检查：可见较多嗜酸性粒细胞。
(4)动脉血气分析：哮喘发作严重时可有缺氧，动脉血氧分压降低，因过度通气致二氧化碳分压下降，pH上升而呈呼吸性碱中毒。哮喘持续状态,气道严重阻塞，不仅缺氧，动脉氧分压下降，还可伴二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒。
(5)胸部X线检查：早期发作时可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，反复发作或并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
(6)特异性变应原的检测：特异性IgE的测定、皮肤变应原测试。
6.诊断及鉴别诊断
(1)诊断：①反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。②发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状可经治疗或自行缓解。④症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。
缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
(2)鉴别诊断：注意与心源性哮喘、喘息性慢支、支气管肺癌、变态反应性肺浸润相鉴别。
7.西医治疗
(1)脱离变应原。
(2)药物治疗()
①支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动药;茶碱类：日注射量不超过1.0g;抗胆碱药。
②抗炎药：糖皮质激素;色甘酸钠。
③其他药：酮替酚，白三烯调节剂。
(3)急性发作期的治疗
①轻度：吸入短效β2受体激动药效果不佳时加用口服β2受体激动药控释片，夜间哮喘可以吸入长效β2受体激动药或口服。
②中度：规则吸入β2受体激动药或口服长效β2受体激动药、氨茶碱静滴仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗药，同时加大糖皮质激素用量。
③重度：持续雾化吸入β2受体激动药、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖皮质激素，口服白三烯拮抗药，维持水电解质平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染。
(4)非急性发作期的治疗。
8.辨证论治
(1)发作期
①冷哮证
症见：呼吸急促，喉中哮鸣如水鸣声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咳痰量少，痰色白、稀薄而有泡沫，或呈黏沫状，面色晦滞带青，形寒怕冷，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤或小青龙汤。
②热哮证
症见：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰黏浊稠厚，排吐不利，或黄或白，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，不恶寒，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰平喘。
方药：定喘汤或越婢加半夏汤。()
③寒包热哮
症见：喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆，发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧，或烦躁、口干欲饮、便干、舌苔白腻微黄，或胸膈烦闷、咳痰不爽、痰黏色黄，或黄白相间。
治法：解表散寒，清化痰热。
方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤。
④风痰哮证
症见：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧，面色青黯，舌苔厚浊，脉滑实。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
方药：三子养亲汤加味。
⑤虚哮证
症见：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，口唇、爪甲青紫，舌质紫黯，面色苍白，形寒肢冷，口不渴，舌质淡，脉沉细。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
方药：平喘固本汤。
(2)缓解期
①肺脾气虚证
症见：平时自汗怕风，易于感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏、鼻塞流清涕，气短声低，咳痰清稀色白，面色白，舌苔淡白，脉象虚细。
治法：健脾益气，补土生金。
方药：六君子汤加减。
②肺肾两虚证
症见：平素短气喘息，动则为甚，吸气不利，痰吐起沫，或痰少质黏，心悸，脑转耳鸣，腰酸腿软，劳累后易发，或畏寒肢冷、自汗、面色苍白，舌淡苔白、质胖嫩，脉沉细。
治法：补益肺肾，纳气平喘。
方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。
试题精选1.下列各项，不属慢性支气管炎中医病因的是
A.外邪侵袭
B.肺脏虚弱
C.脾虚生痰
D.肝火犯肺
E.肾气虚衰
2.某男，29岁，因寒战、高热、咳嗽4天入院。查体：血压/70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右下肺可听到支气管呼吸音。X线示：肺段大片、均匀炎症浸润阴影。血象：白细胞19×/L，中性粒细胞0.76。其诊断是
A.支原体肺炎
B.病毒性肺炎
C.克雷伯杆菌肺炎
D.葡萄球菌肺炎
E.肺炎球菌肺炎
参考答案：1.D。2.E。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试均有涉及。考点大多集中在西医临床表现、诊断及治疗，中医的分型论治上，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。
最后阿虎医学
