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02
九月
星期六
放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一，限制了临床使用更高、更有效的照射剂量以及联用其他方法治疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活质量和生存期，严重的放射性肺炎甚至可危及生命。
一个反应，两种表现
放射性肺损伤
包括早期(＜6个月)的放射性肺炎和晚期(＞6个月)的放射性肺纤维化。
为什么肺这么容易损伤？
放射性肺损伤发病机制归纳起来有几种:
(1)肺泡上皮细胞损伤;
(2)肺血管内皮细胞损伤;
(3)肺泡巨噬细胞;
(4)细胞生长因子;
(5)免疫反应;
(6)淋巴管受累;
(7)巨细胞病毒参与。
肺是对射线敏感的器官之一，其中最敏感的部分是肺组织毛细血管网，即便给予小剂量射线治疗，亦可破坏血管内皮细胞和肺泡上皮细胞，从而导致细胞炎性物质的积累。这种反应会逐渐加重并形成恶性循环，甚至发生纤维化。
放疗后受损的肺泡上皮细胞、血管内皮细胞及肺泡巨噬细胞等释放各种细胞因子，如：肿瘤坏死因子－α（TNF-α，参与炎症反应）、转化生长因子β（TGF-β，参与肺纤维化与组织修复的主要因子）、表皮生长因子（EGF）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6，能够调节机体的免疫反应和炎症反应）、血小板源性生长因子（PDGF，能够促进成纤维细胞增殖，促进细胞外基质的沉积及纤维化的形成，促使放射性肺纤维化的发生）、巨噬细胞生长因子（MFGF）和纤维连接素（fibronectin）等。
细胞因子的产生引起肺泡实质细胞受损或凋亡、肺泡壁微血管屏障破坏，炎症渗出引起肺组织血气交换功能障碍，从而引起缺氧，加重了细胞的损害，亦可促进上述细胞因子的产生，如此恶性循环，加剧了肺纤维化的发展。
病理改变
放射性肺损伤的病理改变可分为4期:
早期(0.5～1个月)，以渗出为主;
中期(2～3个月)，以肉芽生长为主;
后期(3～6个月)，以纤维增生为主;
晚期(6个月以后)，以胶原化病变为主。
在同一组织标本上可同时存在不同阶段的病理改变，这是放射性肺损伤的一个重要的病理特征。
除了症状，最主要是影像表现
放射性肺炎常发生于放疗开始后8～12周，早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不适，以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重，或合并感染及心功能不全出现肺心病的症状和体征。
放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼吸困难，通常在1~2a时达到稳定。
胸部X射线表现为与放射野区域一致的弥漫性片状密度增高影。
CT显示放射性肺损伤的影像特征更为敏感。根据病灶出现的早晚，CT检查表现为:
磨砂玻璃型:肺放射野内出现散在淡薄渗出的高密度影，HRCT上见梅花瓣状的阴影，与周围肺组织界限清楚;
补丁实变型:在放射野内出现补丁状实变影，密度较高，边缘平直;
含气不全型:病灶超越肺叶、肺段分布的不全肺不张;
浓密的纤维化型:限于放射野内，其内见支气管征，致密影边缘呈“刀切状”，周围胸膜黏连牵拉。
诊断标准
其影像学诊断标准包括：
１）有胸部放疗病史；
２）在Ｘ线片或CT上出现与放射野基本一致的肺部病变，可见斑片状、片状密度增高的模糊阴影，CT片可见磨玻璃状或云雾状阴影，典型者呈“直的边缘效应”或“十字征”，可伴有胸膜反应或少量胸腔积液；
３）肺部病变在抗生素治疗１周后不消失或将永久性存在。
诊断放射性肺炎时需排除肺内感染及肺内病变进展等肺部其他疾病。
放射性肺损伤的影响或者高危因素
自身因素：老年患者、一般情况差及有伴随疾病的患者易发生放射性肺炎且临床反应较严重。肺功能差、吸烟的患者通常易导致放射性肺炎。
肺功能状态影响肺的放射损伤，合并慢性肺基础疾病，包括慢阻肺、肺不张、胸腔积液及肺部感染等较差的肺功能时，放射性肺炎的发生率均明显提高。
（不同观点）但是，最近的一项研究显示，肺功能差并不会增加放射性肺炎发生的风险，肺功能差的患者一般患有肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。这些患者在一定体积内正常肺泡细胞减少，射线的吸收降低。合并肺气肿的患者比没有肺气肿的患者放射性肺炎发生率低，肺气肿越严重，发生放射性肺炎的概率越小；长期吸烟对于放射性肺炎是一种保护因素，长期吸烟患者的肺组织放疗后的炎性反应降低，使肺组织对射线的耐受作用增加。
V20是公认的引起放射性肺损伤的独立相关因素，即V20的受照体积＞23%，急性放射性肺损伤的发生率就明显增加。
V5、V30、MLD：放射性肺损伤的发生率和严重程度也与V5、V30及全肺平均剂量（meanlungdoseMLD）有关，其中MLD是独立危险因素，MLD越大，发生放射性肺炎发生率越高。
患侧肺的正常肺组织避免一定剂量照射的绝对体积：（AVS5absolutevolumeofnormallungsparedfromirradiationatadose5Gy）。当患侧肺的AVS5≥.9cm3时，2级及以上放射性肺损伤的发生率20%。
放射面积和放疗总剂量与放射性肺损伤也具有相关性。当全肺照射24.5Gy、2/3～1/3肺体积照射40Gy、1/3肺体积照射65Gy时，放疗后5年内将有50%的患者出现放射性肺损伤。
单次剂量越大，发生放射性肺损伤的危险性越高。单次剂量每增加0.1Gy，放射性肺炎发生的风险增加11.7%。
肺受辐射位置：正常肺组织中，上肺叶较肺下叶通气/血流比值高，肺下叶部分血流得不到充分的气体交换，含氧量较低，肺组织受损后，下肺叶肺组织缺氧较为严重。多项研究表明肺下叶比肺上叶更易发生放射性肺炎。
手术因素对放射性肺损伤有一定的影响作用。手术可使一些细胞因子特别是白介素-6升高，而这些细胞因子可促使放射性肺炎的发生，同时，手术后肺组织的对射线的耐受能力下降。
化疗药物可诱发肺损伤，很多化疗药物都有肺毒性，不管是序贯放化疗还是同步放化疗，都可增加放射性肺炎发生的概率。
影像对放射性肺炎的预测
PET/CT：FDG摄取与中性粒细胞运动状态有关，而肺部炎症恰是以白细胞渗出为特点，FDGPET/CT图像上，放射性肺炎表现为FDG浓聚。
放射治疗前肺部存在炎症的患者更容易发生放射性肺损伤，PET/CT能够灵敏的检测出肺部的炎症情况，从而筛选出放射性肺损伤的高危人群。
除CTV外的肺组织平均SUV值＞0.56者放射性肺损伤的风险大。
SPECT：
治疗前SPECT肺灌注缺损状态可以直接预测放射性肺损伤。
其次，SPECT肺灌注显像通过提供功能性的剂量学参数来预测放射性肺损伤。与功能欠佳的肺组织相比，功能良好的肺区域对放射线更加敏感，更容易发生放射性肺损伤。
磁共振波谱分析：目前，在放射性肺损伤领域，常用的磁共振研究主要集中在基于超极化气体的磁共振波谱分析技术（ＭＲＳ），具体包括超极化３Ｈｅ－ＭＲＳ、１２９Ｘｅ－ＭＲＳ和１３Ｃ－ＭＲＳ等。
在放射性肺炎预测方面，现有的ＭＲＳ分析技术足以显示出巨大优势，然而现阶段相关研究仍然处于起步阶段，所以该领域前景巨大，值得进一步探索。
CT：CT发现放射性肺损伤的时间较为滞后，所以关于CT在放射性肺损伤早期预测方面的报道较少。目前，CT在放射性肺损伤预测方面的研究，主要集中在探索放疗前基础肺疾病与放射性肺损伤风险的关系，进而筛选出放射性肺损伤易感人群。
CT肺功能成像是一种新的测定肺功能的技术，该技术首先利用影像对肺叶进行分段，然后利用呼－吸间肺叶密度与体积的变化评估肺功能。
当无法完全预防时，治疗是重要的
1)肾上腺皮质激素
放射性肺损伤早期，使用皮质激素更加有效。肾上腺皮质激素主要通过抗炎效应来减少肺组织炎性渗出，降低肺实质细胞和微血管的受损程度，进而减轻患者症状。甲基强的松龙20～40mg/d或相当剂量的激素治疗，待患者症状改善后逐步减量。总疗程通常为3～6周，也有人主张2个月以上。
2)抗生素
放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其致病因素不是细菌感染，早期抗生素仅是预防性用药，当合并感染时应严格按照药敏试验结果指导抗生素的临床使用。
3）阿米福汀、还原型谷胱甘肽、褪黑激素等可保护正常的肺组织，其主要机制是抑制氧化，降低了关键细胞因子的活性。
其中阿米福汀是一种有机硫磷酸盐，清除电离辐射产生的自由基，保护细胞，提高肺血流灌注，改善受照射后肺组织缺血缺氧。可在早期减轻肺组织的损伤。
血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）类药物与安慰剂相比能有效减轻患者的放射性肺损伤。ACEI通过抑制肾素-血管紧张素系统，抑制了TGF-β及血管紧张素Ⅱ的产生，后两者可促进肺成纤维细胞的增殖，抑制细胞外基质的分解促进其合成。
4）氨溴索、α胸腺肽、氨基丙晴、维甲酸（RA）、氟伐他汀（FLU）等均可减轻或保护放射性肺损伤。
5）中医药：治疗放射性肺炎以养阴清肺、清热解毒、健脾和胃、活血化瘀为主要治则。
6）基因与生物防治：一般仅限于动物实验，其安全性和有效性在临床上还有待于进一步证实。
重症放射性肺炎SRP
根据美国放射治疗组织(radiationtherapyoncologygroup，ＲTOG)标准，三级及以上ＲP属于重症放射性肺炎(severeradiationpneumonia，SＲP)
根据国外报道，V20≥26%、MLD≥14Gy等与SＲP的发生相关。
而国内颜博等的研究显示，V20≥28%为发生SＲP的独立危险因素。
年龄≥63岁为SＲP发生的独立危险因素。
血气分析指标中的pH值也是发生SＲP的风险因素之一
对于腺癌患者，SＲP的发生只与V5相关，而对于鳞癌患者，SＲP的发生则与年龄和MLD相关。
