严重肺气肿患者的「旁路通气」，是决定此类患者接受经支气管镜单向支气管活瓣置入肺减容术能否成功的关键因素，但许多临床医生对于这一概念还不够熟悉，对其检查评估方法也缺乏足够了解。
来自美国Iowa州Iowa医院的Eberlein博士等，报告了一例严重肺气肿患者的旁路通气诊断和评估结果，并对上述问题进行了详细解答。文章发表在近期的Thorax杂志上。
患者为女性，72岁，有重度吸烟史和严重肺气肿病史。本次因消瘦和健康状况不佳而就诊。胸部CT扫描显示其右肺门有一较大肿块，图1A。而且，尽管该侧支气管中间部分完全阻塞，但其右肺仍有充分的膨胀，图1B，C。
图1胸部CT。（A）冠状位纵隔窗，显示右肺门部存在一较大肿块。其大小为4.1×4.5厘米，并累及右肺门和隆突下纵隔。支气管中部被完全包裹和阻塞。（B）使用VIDA
vision软件形成的气道分割图像，显示支气管中部完全阻塞。（C）覆盖在冠状位胸部CT肺窗上的三维分割气道图像，显示支气管中部虽然完全阻塞，但右肺仍完全膨胀。（D）旁路通气的三种不同途径。（E）示意图，说明叶内和叶间旁路通气的作用
该患者中央解剖气道完全阻塞，却有完全肺充气的结果，表明了肺气肿患者旁路通气的重要性及其可能的程度。
旁路通气被定义为「通过正常气道以外的通路或通道进行的肺泡结构通气」。其大多发生于肺气肿患者，因为这类患者的旁路通气阻力往往低于其气道阻力。
旁路通气有以下三种可能的发生途径，图1D。①通过Kohn孔（＜5μm直径）进行的肺泡间空气沟通。②通过远端细支气管和肺泡之间的辅助通道（30μm直径）沟通。③通过相邻肺段细支气管之间的辅助呼吸性细支气管（直径80～μm）沟通，而这可能是其最重要的途径。
旁路通气最初只是被描述为叶内型方式。然而，临床上也有通过不完整叶间裂而发生的叶间型旁路通气，图1E。
对于经过选择的重度肺气肿患者，经支气管镜肺减容术是其可能的治疗选项，其中包括置入单向支气管活瓣等。置入单向瓣的目的是要使绝大部分病变肺叶的不张，从而减少其过度充气。而这种过度充气的减少，又可进一步改善患者的呼吸力学，并增加其具有改善呼气气流作用的弹性回缩力。如果成功，这种技术可能会使经过选择的肺气肿患者出现明显的临床改善。
然而，要实现单向瓣治疗的临床成功，取得完全的肺叶不张至关重要。因此，不存在叶间旁路通气，是此类治疗获得成功的先决条件。
假如个体的叶间裂是完整的，其通常不会出现叶间旁路通气。但许多个体在胚胎发育期间都可能形成不完整的叶间裂。有报道显示，左、右侧大裂和左侧小裂的发育不完整率分别为19%～74%、17%～85%和20%。
评估叶间旁路通气可能性的替代或间接方法是采用定量CT成像肺裂分析。如果该项分析显示有肺裂缺陷，则能预测患者叶间旁路通气的存在。此外，叶间旁路通气还与放射学上的均质肺气肿有关。
本文患者的定量CT图像分析，显示其右肺气肿的分布相对均匀，且右上叶间裂的完整度只有64%，图2提示：该项定量图像分析可以提供重度肺气肿患者叶间旁路通气程度等方面的信息。
图2通过VIDA
vision软件形成的胸部CT扫描定量分析。（A）概要图，显示衰减值≤-Hounsfield单位的肺气肿低衰减区（LAA）的百分比，以及叶间裂完整（FI）的百分比。（B）概要图，显示肺气肿的肺叶分布。球体大小反映相应肺叶的低衰减区群集程度。（C）藏青色显示可探测的肺裂，而绿色代表肺裂缺陷。LLL=左肺下叶；LUL=左肺上叶；RUL=右肺上叶；RML=右中叶肺；RLL=右肺下叶
编辑：李晴
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