慢性支气管炎
一、定义
1、慢性支气管炎定义：咳嗽咳痰持续3个月、连续2年、3月+2年
2、咳痰特点：清晨痰多
3、慢性喘息性支气管炎定义：出现喘息症状称为慢性喘息性支气管炎
二、病因
1、最主要、最常见因素：吸烟肺部病理学改变
(1)吸烟损伤上皮细胞、导致杯状细胞增多、杯状细胞增多可导致咳大量粘液性痰
(2)吸烟同时也可损伤支气管纤毛运动导致咳脓痰
2、季节因素：患者冬季发作较多、因寒冷空气刺激导致副交感神经功能亢进
3、慢支患者出现急性发作或加重的原因：感染
注：所有呼吸系统疾病急性发作或加重的原因均为感染
(1)感染主要来自于：病毒与细菌、其中病毒最为常见（病毒细菌）
①病毒（最常见）：流感病毒、鼻病毒、腺病毒
②细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌
(2)记忆:慢支感染流（流感病毒）鼻（鼻病毒）血（腺病毒）、慢支感染球（肺炎球菌）流感（流感嗜血杆菌）
三、病理学改变
1、典型特点：早期出现小气道阻塞功能异常，并出现典型改变：一大一低一增加、闭合容积增大、肺动态顺应性降低、肺的静态顺应性增加（主要考点在一低一增加）
2、概念
(1)顺应性：气道阻力，外力作用下、弹性组织的发生形变的难易程度
(2)正常呼吸为肺的动态顺应性、又称为频率依赖性顺应性、降低是测定慢支最敏感、最重要的肺功能检查指标
(3)屏气为静态顺应性
四、实验室检查：肺功能?.肺的动态顺应性降低
五、治疗
1、急性发作首选：抗感染
2、痰多：祛痰、溴已新、氨溴索
3、咳嗽：镇咳药、绝对禁用中枢镇咳剂：可待因注：所有呼吸系统疾病均禁用中枢镇咳剂
4、最重要的预防措施：戒烟
注：慢支患者出现气流受限为发展到COPD
呼吸系统轴：吸烟-慢支-COPD-肺动脉高压-肺心病-肺性脑病
COPD慢性阻塞性肺疾病
年龄55岁以上，咳嗽咳痰数年可直接诊断COPD
年龄55岁以下年轻人、咳嗽咳痰数年可直接诊断支气管扩张
一、诊断：COPD为慢支或肺气肿患者出现不完全可逆气流受限为进入COPD阶段，出现阻塞性通气功能障碍为诊断COPD必要条件（胸腔积液为限制性通气功能障碍）
注：完全可逆性气流受限为支气管哮喘
二、发病机制
1、炎症机制（主要）
①部位：气道、肺实质、肺血管的炎症为COPD特征性改变
②发病重要环节：中性粒细胞的聚积活化
③出现肺大疱、肺气肿的原因：炎症导致蛋白水解酶分解、破坏肺组织出现肺大疱、肺气肿
2、a抗胰蛋白酶比例失调(次要）、导致肺组织破坏，出现肺气肿(常出现家族性肺气肿）、肺大疱、北欧国家常见于先天性a抗胰蛋白酶比例失调、我国为后天
三、病理改变
1、早期：同慢支、一大一低一增加：闭合容积增大、动态顺应性降低、静态顺应性增加
2、中晚期：侵犯大气道
四、临床表现
1、咳嗽咳痰喘息、痰液特点：白色粘液、浆液性泡沫痰（一定会出现）
2、COPD患者出现痰量突然增多或出现脓性痰说明发生（最重要）：发生急性感染发作
3、标志性症状：气短或呼吸困难
4、体征：肺气肿全部体征
(1)视诊：桶状胸
(2)触诊：语音震颤减弱
(3)叩诊：肺部过清音、心脏浊音界缩小、肺下界下移（只要出现可直接诊断肺气肿）
(4)听诊：呼气延长
注：所有下呼吸道出问题均会出现呼气延长、所有上呼吸道出问题均会出现吸气延长
语音震颤增强见于：实变（大叶性肺炎）、梗死（肺梗死）、空洞（纤维空洞性肺结核）减弱见于：水多（胸腔积液)、气多（气胸）、厚了（胸膜肥厚)、堵了（阻塞性肺疾病）
五、实验室检查
1、首选确诊检查：肺功能、确诊COPD肺功能指标（金标准）：一秒率（比值）rFEVi(第一秒用力呼气容积）/FVC(用力肺活量）70%
注：一秒率同时也是诊断评价气流受限最常用的指标
2、评价COPD严重程度：FE%(第一秒用力呼气容积）为评价COPD严重程度的最佳指标
3、诊断肺气肿的最佳指标：RV(残气量）/TLC(肺总量）40%，同时也是诊断COPD的银标准
总结：慢性支气管炎-肺功能-动态顺应性降低
COPD-------肺功能-一秒率（金）/RV/TLC40%(银）
肺气肿-------肺功能-RV/TLC40%
评价COPD严重程度：FEVi(第一秒用力呼气容积）
4、COPD患者出现昏迷或肺性脑病首选检查：血气分析
5、VC(肺活量）下降
六、COPD严重程度分级
1、症状分级：mMRC分级、分为5级（0-5级）、根据呼吸困难症状分级mMRc分级（呼吸困难问卷）
0级：剧烈活动出现呼吸困难（正常人）
1级：平地快走出现呼吸困难2级：平地快走并需休息3级：平地米内需休息4级：日常生活出现呼吸困难（不能正常生活）
注：鞠（剧烈）萍（平地快走）要（平地快走要休息）白（米内需要休息）梨（离不开家）
2、肺功能分级：Gold分级、分为4级、根据FEV1判断严重程度、级2级3级4级
Gold分级：FEV1≥≥FEV1≥≥FEV1≥30FEVi≥30
七、肺气肿分型
1、最常见：小叶中央型
2、肺气肿临床病程分型
(1)红喘型：体征明显、症状轻微、功能正常
①好发人群：老年人、②肺气肿体征明显、③咳嗽轻微、④肺功能正常
(2)紫肿型：与红喘型肺气肿正相反
记忆：老年人穿着红衣服、有着啤酒肚、不咳嗽、功能正常
八、并发症
1、可导致二型呼衰
2、自发性气胸
(1)临床表现：①COPD患者突发胸痛②突然加重呼吸困难③叩诊出现鼓音④听诊呼吸音减弱或消失（注：满足一个条件即可诊断）
(2)首选确诊X线胸片
3、肺心病：COPD最常见的并发症
九、治疗
1、稳定期治疗
(1)最重要的预防方法：戒烟
(2)支气管扩张剂、糖皮质激素等可酌情使用、绝对禁忌可待因加重病情
(3)能够明显提髙生存率，改善预后：长期家庭氧疗（LTOT)、指征COPD患者氧分压小于55必须做长期家庭氧疗
2、急性加重期的治疗
(1)抗感染治疗
(2)持续低流量吸氧、28%-30%、目的：是氧分压达到60目标值、
注：氧浓度计算=21+4x氧流量
(3)机械通气（呼吸机）
①无创机械通气：清醒、能配合、COPD急性加重伴有呼吸功能不全
②有创机械通气：昏迷、不能配合、COPD出现昏迷或肺性脑病
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