最新最权威儿科常见疾病诊疗常规
作者：苏瑛刘桂英教授（首都医科医院儿科）
一、肺炎的分类
肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等引起的肺部炎症。主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。常见肺炎分类方法如下。
按病理
大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。
按病因
病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非感染病因引起的肺炎等。
按病程
急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程1～3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）。
按病情
轻症肺炎、重症肺炎。
按发生肺炎的地区
社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。
按表现是否典型
典型肺炎、非典型肺炎。
临床上如果病原体明确，则按病因分类，有助于指导治疗，否则可按病理或其他方法分类。
二、支气管肺炎的特点
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，致病原最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌混合感染。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌致支气管肺炎发病有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
三、病理和病理生理变化
病理变化
以肺组织充血、炎性细胞浸润为主。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。
病理生理变化
由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。
四、临床特征
起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音，以及精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎由于严重的缺氧及脓毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，例如脓胸、脓气胸、肺大泡等。
五、支气管肺炎的辅助检查
外周血白细胞
细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。
C反应蛋白（CRP）
细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。
胸部X线检查
早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，甚至波及节段。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时，早期患侧肋膈角变钝；积液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵隔向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸腔可见液平面。并发肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。
六、支气管肺炎的治疗
治疗原则
综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症、防止和治疗并发症。
一般治疗及护理
室内空气要流通，以温度18℃～20℃、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。
注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化，但要注意输液速度，过快可加重患儿心脏负担。
抗菌药治疗
明确为细菌感染或病毒继发细菌感染者应使用抗菌药。
原则：
①根据病原菌选用敏感药物，有条件时进行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗，无条件或在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；
②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；
③早期用药；
④联合用药；
⑤足量、足疗程。重症患儿宜静脉联合用药。
根据不同病原选择抗菌药。
①肺炎链球菌：
青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗菌药（如红霉素等）。
②金黄色葡萄球菌：
甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。
③流感嗜血杆菌：
首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。
④大肠杆菌和肺炎杆菌：
首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸。⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗菌药（如红霉素或阿奇霉素）。
用药时间一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。
抗病毒治疗
①利巴韦林可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg/（kg·d），可抑制多种RNA和DNA病毒。②α-干扰素（IFN-α），5～7天为一疗程，可雾化吸入。
七、对症治疗
氧疗
有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧。面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。
气道管理
及时清除鼻痂、鼻对症治疗腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。
分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机），接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。
腹胀的治疗
低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可每次使用酚妥拉明0.3～0.5mg/kg，加5%葡萄糖20ml静脉滴注，每次使用最大量为10mg。
其他治疗
高热患儿可用物理降温，例如35%酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可每次给予苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射。
八、糖皮质激素和生物治疗
糖皮质激素治疗糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。
糖皮质激素的使用指征为：
①严重憋喘或呼吸衰竭；
②全身中毒症状明显；
③合并感染中毒性休克；
④出现脑水肿。可用氢化可的松琥珀酸钠5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴，疗程为3～5天。
生物制剂
血浆和静脉滴注用丙种球蛋白（IVIG）含有特异性抗体，可用于重症患儿。IVIGmg/（kg·d），3～5天为1个疗程。
九、并发症及并存症的治疗
肺炎合并心力衰竭
吸氧、镇静、利尿、强心、应用血管活性药物。
①利尿：可用呋塞米、依他尼酸，剂量为每次1mg/kg稀释成2mg/ml，并发症及并存症的治疗静脉滴注或加滴壶中静脉滴注；亦可口服呋塞米、依他尼酸或氢氯噻嗪等。
②强心药：可使用地高辛或毛花苷丙静脉注射。
③血管活性药物：常用酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg，最大剂量每次不超过10mg，肌注或静脉滴注，必要时隔1～4小时重复使用；亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。
肺炎合并中毒性脑病
脱水、改善通气、扩血管、止痉、应用糖皮质激素、促进脑细胞恢复药物等。
①脱水疗法，主要使用甘露醇，根据病情轻重每次0.25～0.5～1.0g/kg，每6小时1次。
②改善通气，必要时应予人工辅助通气、间歇正压通气，疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。③扩血管药物，可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环，从而减轻脑水肿，常用酚妥拉明、消旋山莨菪碱。酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg，新生儿每次≤3mg，婴幼儿每次≤10mg，静脉快速滴注，每2～4小时1次，也可静脉滴注维持。
④止痉，一般选用地西泮每次0.2～0.3mg/kg静脉注射，1～2小时可重复1次；也可采用人工冬眠疗法。
⑤糖皮质激素，常用地塞米松每次0.25mg/kg，具有非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障通透性的作用，故可用于治疗脑水肿。静脉滴注，每6小时1次，2～3天后逐渐减量或停药。
⑥促进脑细胞恢复的药物，常用的有三磷酸腺苷（ATP）、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。
脓胸和脓气胸
脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。
其他
对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。
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